Štandardné postupy

BOLESŤ I. Definícia

• Bolesť je nepríjemný pocit alebo emocionálny zážitok spojený so skutočným alebo možným poškodením tkaniva, alebo popisovaný v termínoch takéhoto poškodenia. 
• Na základe patofyziológie rozlišujeme bolesť nociceptívnu, neuropatickú a psychogénnu, podľa trvania akútnu a chronickú, podľa etiológie nádorovú a nenádorovú. 

II. Diagnostika Bolesť je vždy subjektívna, neexistuje neuropsychologický ani chemický test, ktorým by ju bolo možné odmerať. Diagnostika je založená na komplexnom prístupe. A. Podrobná anamnéza bolesti

• Lokalizácia
• Kvalita
• Šírenie
• Intenzita – na určenie intenzity bolesti sa používajú vizuálne analógové, verbálne a numerické stupnice (obr.1), ich použitie sa ďalej rozširuje aj na hodnotenie úľavy bolesti vo vzťahu k ordinovanej liečbe.
• Trvanie a vývoj
• Zmierňujúce a zhoršujúce faktory
• Predchádzajúca liečba bolesti a jej účinnosť
• Vplyv bolesti na ostatné fyzické a sociálne funkcie

B. Fyzikálne a neurologické vyšetrenie

• Vyšetrenie miesta bolesti

C. Psychosociálne hodnotenie III. Terapia

• Význam jednotlivých druhov bolesti je pre pacienta aj lekára rôzny, rozdielne sú aj terapeutické postupy a ciele liečby: 
• u akútnej bolesti je cieľom odstránenie bolesti a návrat do práce, zvláštny dôraz je kladený na prevenciu vzniku chronickej bolesti
• u nádorovej bolesti je cieľom zmiernenie bolesti a zlepšenie kvality života
• u chronickej nenádorovej bolesti, pretrvávajúcej organické poškodenie, je to fyzická rekondícia a/alebo vysadenie analgetík, naučiť pacienta akceptovať tolerovateľnú bolesť.

POOPERAČNÁ BOLESŤ

Definícia
Nepríjemný pocit alebo emocionálny zážitok spojený s aktuálnym poškodením tkaniva následkom niektorých typov chirurgických zákrokov.
Intenzita bolesti je rôzna, závisí od: rozsahu a trvania operácie, miesta operácie (hrudník, brucho, hlava, končatiny), uplynulom čase a pacientovej osobnosti (placebo efekt).
Prevalencia strednej až silnej pooperačnej bolesti je 40-75 %.

Terapia

A Farmakologický postup

a Všeobecné zásady
cieľom je odstrániť bolesť
vedľajšia sedácia je často vhodná
je potrebný rýchly nástup účinku analgetik, prednosť má parenterálna aplikácia, retardované formy analgetík sú nevhodné
výber analgetík je v zostupnom poradí podľa rebríka SZO: od silných analgetík k slabším, kombinácia opioidov a neopioidov je vhodná, vzájomne šetriaca dávku
od agresívnejšej aplikačnej cesty k menej agresívnej
zvláštny dôraz je kladený na prevenciu vzniku chronickej bolesti – preemptívna analgézia

b Pri veľmi silnej kombinovanej somatickej a viscerálnej bolesti (rozsiahle hrudné a brušné operácie) je preferovaná kontinuálna aplikácia opioidov. Postup vyžaduje intenzívne monitorovanie vedľajších účinkov (hlavne útlmu respirácie) a dozor skúseného vyškoleného personálu. 
Kontinuálna intravenózna aplikácia opioidov (aj ako PCA–pacientom kontrolovaná analgézia), doporučené úvodné dávkovanie pre prvých 24h, s následnou individuálnou titráciou nadol:

morfín	2 mg/h
fentanyl	0,02 mg/h
alfentanil	0,6-1,3 mg/h
sufentanil	0.005 mg/h
petidín	25 mg/h
tramadol	25 mg/h
buprenorfín	0,005 mg/h

Kontinuálna epidurálna aplikácia opioidov, pri kombinácii s lokálnymi anestetikami s následnou individuálnou titráciou nadol:

morfín	0,2 mg/h
fentanyl	0,005 mg/h

c Menej náročným postupom je intermitentná parenterálna (s.c., i.m.) aplikácia opioidov, preferovaná aplikačná cesta je subkutánna, nakoľko intramuskulárna aplikácia je bolestivejšia a biodostupnosť je veľmi variabilná (tabuľky 6, 7).tabuľka 6 Úvodné ekvianalgetické dávky opioidov parenterálne (s.c., i.m.

preparát	ekvianalgetická dávka (mg)	dĺžka účinku (hod)
morfín	10	4 – 6
piritramid	15	6 – 8
oxykodon	10	4 – 6
petidin	75	3
pentazocin	60	4 – 6
nalbuphine	10	4 – 6
butorfanol	2	4 – 6
buprenorfín	0,4	8
tramadol	75	4 – 6
tilidín	100	4 – 6

tabuľka 7 Doporučené úvodné i.v. / s.c. dávky opioidov pre deti s hmotnosťou menšou ako 50 kg

generický názov	i.v./ s.c. bolus dávka (mg/kg)	dávkovací interval (hod)	.v./ s.c. bolus dávka
morfín	0,1	4-6	0,03-0,05 mg/kg/h
fentanyl			0,5-2 mg/kg/h
tramadol	0,75	4-6
tilidín	0,75	4-6
petidín	0,75	4-6

d Neopioidné analgetiká sú určené pre somatickú bolesť miernej a strednej intenzity, výhodná je kombinácia s opioidmi, je potrebné zohľadniť nežiaduce účinky na hemokoaguláciu. V bezprostrednom pooperačnom období možno využiť aj parenterálnu aplikáciu.

CHRONICKÁ NENÁDOROVÁ BOLESŤ

Definícia

Chronická bolesť môže začať ako akútna, pretrváva však dlho potom ako poškodenie skončilo. Bez ohľadu na to, či je príčina alebo ide o bolesť bez zrejmej organickej podstaty, chronická bolesť prestáva byť symptómom ochorenia a stáva sa samostatnou chorobou.

Terapia

Liečba takejto bolesti je najobtiažnejšia, výsledky najhoršie, aj preto musí byť komplexná a najviac sa tu využíva multidisciplinárny prístup s dôrazom na rehabilitačno-relaxačné postupy.

Všeobecné zásady

• Eliminovať užívanie analgetík, hlavne návykových opioidov a sedatív.
• Chrániť pacienta pred ďalšími diagnostickými a terapeutickými invazívnymi postupmi, ktoré ďalej invalidizujú pacienta a často zhoršujú bolesť.
• Naučiť ho samoovládanie bolesti a stresu.
• Redukovať potenciálne emočné zdroje chronickej bolesti, zlepšiť náladu a spánok, odstrániť depresiu, maximalizovať vlastnú účasť a zodpovednosť pacienta pri kontrole bolesti.
• Orientovať pacienta na zvýšenie aktivity, snažiť sa o návrat do práce, k domácim pracovným aktivitám a koníčkom, zachovanie funkčnej výkonnosti a možnej kvality života, zníženie invalidizácie pacienta.

A Farmakologický postup

Antidepresíva

• prednosť majú lieky s menšou incidenciou nežiaducich účinkov:
• SSRI : fluvoxamín 25-100mg/deň, fluoxetín 5-10mg/deň, paroxetín 5-10mg/deň, sertralín 25-100mg/deň, citalopram 5-20mg/deń
• Atypické antidepresíva: trazodon 50-200mg/deň, venlafaxín 37-200mg/deň
• RIMA: moklobemid 100-300mg/deň
• Tricyklické antidepresíva: amitriptylín 12,5-75mg/deň, dozulepín 12,5-100mg/deň, imipramín 12,5-75mg/deň
• Sekundárne amíny: dezipramín 12,5-75mg/deň, klomipramín 25-100mg/deň, maprotilín 12,5-75mg/deň.

Zásady aplikácie analgetík 

• Postup je podľa vzostupného analgetického rebríka SZO, uprednostňujú sa retardované formy analgetík, s najmenšou incidenciou vedľajších účinkov.
• Opioidy možno aplikovať len po zlyhaní všetkých racionálnych alternatívnych postupov liečby bolesti alebo pri intolerancii nežiaducich účinkov analgetík nižšieho stupňa, indikácia je v kompetencii špecialistu – algeziológa.

 

B Nefarmakologické postupy (vyžadujú špecialistu):

• Neuromodulačné techniky – konvenčná TENS, ektroneurostimulácia, akupunktúra, vibračná terapia, kryoterapia, atď.
• Fyzikálna liečba a liečebná rehabilitácia, postupy muskuloskeletálnej medicíny, masáže, aplikácia tepla, chladu, elektro a vodo liečba, ortotika, liečba prácou atď.
• Psychosociálne intervencie – psychoterapeutické a relaxačné techniky, autogénny tréning, biofeedback, hypnoanalgéziia, skupinová terapia.
• Edukácia pacienta musí byť súčasťou liečby bolesti: je potrebné vysvetliť podstatu bolesti, ako aj skutočnosť, že často nemožno a ani nie je nevyhnutné presne identifikovať príčinu bolesti, ktorú nemožno odstrániť, naviac takýto postup môže viesť k ďalšiemu poškodeniu a zhoršovaniu bolesti.

NÁDOROVÁ BOLESŤ 

 Definícia

Je dlhotrvajúca alebo návratná bolesť, spojená s kontinuálnym nociceptívnym stimulom a ovplyvnená psychologickými faktormi. Používa sa pre ňu termín totálna bolesť, čím sa zohľadňujú jej mnohopočetné dimenzie: fyzická, psychologická, sociálna a duchovná. Prevalencia je rôzna podľa typu nádoru a štádia ochorenia. V čase diagnózy a v intermediálnom štádiu má strednú až silnú bolesť 30-45% pacientov, v pokročilom štádiu až 75% pacientov.

Terapia

A Farmakologické postupy

Základom je trojstupňový vzostupný analgetický rebrík doporučený Svetovou zdravotníckou organizáciou (SZO,1986):

I. stupeň neopioidy +/- adjuvantné lieky

II. stupeň opioidy pre miernu až strednú bolesť +/- neopioidy +/- adjuvantné lieky

III. stupeň opioidy pre silnú až veľmi silnú +/- neopioidy +/- adjuvantné lieky

Používa sa podľa intenzity bolesti, jeho najväčšou výhodou je široká dostupnosť, ako aj možnosť kontroly bolesti až u 80 – 90% pacientov.

Zohľadňuje päť základných princípov aplikácie analgetík u nádorovej bolesti:

• perorálne
• podľa hodín ( pravidelný časový dávkovací interval, nie pri bolesti)
• podľa vzostupného rebríka
• dávku individuálne titrujeme proti bolesti pacienta
• venujeme pozornosť detailom

Neopioidné analgetiká (I. stupeň)

sú určené pre bolesť miernej až strednej intenzity každej etiológie. Sú zvlášť vhodné pre bolesť muskuloskeletálneho pôvodu, pri kostných metastázach sú liekom prvej voľby. Ide o chemicky rôznorodú skupinu primárnych analgetík:

a Paracetamol (acetaminofen) je analgetikom prvej voľby z tejto skupiny. Výhodou je, že neovplyvňuje funkciu trombocytov, takže je bezpečný aj u pacientov s trombocytopeniou.

b Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) sa využívajú predovšetkým pri kontrole zápalovej bolesti, aj ako koanalgetiká. Limitujúcim faktorom je množstvo nežiaducich účinkov: nefrotoxicita, hepatotoxicita, poruchy hemokoagulácie, gastropatie až gastroduodenálne ulcerácie, ale tiež bolesti hlavy, tinitus, stavy zmätenosti, edémy a urtika. Nežiaduce účinky sú častejšie a závažnejšie pri chronickej aplikácii a u dlhodobo pôsobiacich liekov tejto skupiny, pre liečbu chronickej bolesti sú výhodnejšie krátkodobo účinné formy.

Ibuprofen je liekom prvej voľby z NSAID

alternatívami sú: diklofenak (v kombinácii s misoprostolom), flubiprofen, naproxen, ketoprofen, meloxikam, nimesulid, nabumeton, indometacín

Kyselina acetylosalicylová na rozdiel od ostatných látok tejto skupiny, vyvoláva ireverzibilnú inhibíciu cyklooxygenázovej dráhy, má výraznejšie vedľajšie účinky na GIT a hemokaoguláciu. Neacetylované salicyláty ako je lysín salicylát majú menej vyznačené účinky na hemokoaguláciu.

Metamizol má výborný analgetický a antipyretický účinok, pri vyššom dávkovaní aj antiflogistický. Výhodou je hlavne jeho spazmolytický účinok, čo sa využíva aj pri kontrole viscerálnej a neuropatickej bolesti. Limitáciou je ovplyvnenie krvotvorby a alergické reakcie, porfýria, insuficiencia pečene a obličiek.

Doporučený postup:

1. Výber najvhodnejšieho analgetika tejto skupiny závisí od znášanlivosti pacienta, pri neznášanlivosti jedného preparátu môže byť vymenený za iný, kombinácia viacerých liekov z toho istého stupňa sa nedoporučuje.
2. Neopioidné analgetiká majú synergický účinok s centrálnym účinkom opioidov, t.j. opioidy šetriaci účinok. Kombinácia s opioidmi je výhodná.
3. Ich použitie obmedzuje stropný efekt, t.j.nízky analgetický potenciál, zvýšením dávky nad určitú hladinu sa nezvýši analgetický účinok, len nežiaduce účinky.
4. Maximálne dávky predstavujú nanajvýš 1,5–2-násobok štandardných dávok (tabuľka 1), doporučené dávky pre deti uvádza tabuľka 2.
5. Pri pretrvávajúcej bolesti aplikáciu neopioidných analgetík samotných nepredlžujeme, ale volíme kombináciu s analgetikami vyšších stupňov analgetického rebríka.

Opioidné analgetiká pre miernu a strednú bolesť – II.stupeň

Z analgetík, ktoré radíme do tejto skupiny (tabuľka 3), sa na kontrolu nádorovej bolesti v súčasnosti doporučujú:

Kodeín a dihydrokodeín (druhý je k dispozícii v retardovanej forme) sa čiastočne biotransformujú na morfín a pôsobía ako „slabý morfín“, výhodný je aj výrazný antitusický účinok.

Tramadol je syntetický opioid, pôsobí ako čistý agonista, na mechanizme jeho analgetického účinku sa podieľa aj inhibícia spätného vychytávania noradrenalínu a serotonínu, čo rozširuje jeho indikáciu aj na neuropatickú bolesť.

alternatívami sú: tilidín a buprenorfín

ostatné opioidy tejto skupiny ako je piritramid, butorfanol, nalbufín sú len v parenterálnej forme a preto sa pri kontrole chronickej bolesti nedoporučujú.

absolútne nevhodné na liečbu chronickej nádorovej bolesti, hodnotené ako postup „non lege artis“ sú:
Petidín (meperidín) pre krátky účinok (2-3h) a zlú biologickú dostupnosť po perorálnej aplikácii. Pri chronickej aplikácii, vo vyšších dávkach a u starších pacientov dochádza ku kumulácii jeho metabolitu normeperidínu, ktorý pôsobí toxicky na CNS, vyvoláva tremor, kŕče a agitáciu.
Pentazocín pre krátku dobu účinku, nespoľahlivosť orálnej aplikácie, rýchly nástup závislosti a výrazné psychomimetické účinky.

Opioidné analgetiká pre strednú a silnú bolesť – III.stupeň

Morfín

je opioidom voľby pre strednú a silnú nádorovú bolesť. Úvodná dávka je na základe ekvivalentného prepočtu (tabuľky 4, 5). Dávka je titrovaná, kým sa nedosiahne úľava bolesti a neexistuje maximálna dávka. 90% pacientov s bolesťou senzitívnou na morfín často nepotrebuje vyššiu dennú dávku než 200-300 mg, ale individuálne môžu byť potrebné aj dávky 1000-násobne vyššie.

Nelogická je kombinácia morfínu so slabými a silnými opiodnými agonistami. Klasická Bromptonská mixtúra a etylmorfínové tabletky sú v súčasnosti považované za obsolentné. Kombinácia s parciálnymi opioidnými agonistami a zmiešanými agonistami/antagonistami je neprípustná.

Doporučený postup aplikácie morfínu u nádorovej bolesti (EAPC – Európska asociácia paliatívnej starostlivosti, 1996) :

Preferovaná aplikačná cesta morfínu je perorálna. Ideálne je mať k dispozícii obe formy: rýchlo sa uvoľňujúcu (na titráciu dávky) a riadene uvoľňovanú – retardované formy (na udržiavaciu liečbu).

Najjednoduchším postupom pri titrácii dávky je používať dávky rýchlo sa uvoľňujúceho morfínu v 4-hodinovom dávkovacom režime. Pri objavení sa náhlej tzv. „prelomovej“ bolesti použiť ako prídatné tie isté dávky (napr. aj každú hodinu). Celkovú dennú dávku je potrebné denne vyhodnocovať so zohľadnením počtu prídatných dávok.

Ak sa bolesť objavuje konštantne pred aplikáciou nasledujúcej pravidelnej dávky, je potrebné pravidelnú dávku zvýšiť o 50%. Vo všeobecnosti nie je potrebné aplikovať rýchlo sa uvoľňujúci morfín častejšie ako každé 4 hodiny.

U pacientov s akoukoľvek redukciou funkcie obličiek (vek nad 60 rokov a pri kreatiníne nad 200 m mol/l) dochádza ku kumulácii M6G (morfín 6-glukoronid je analgetický metabolit), čím sa zvyšuje útlm dýchacieho centra, preto redukujeme dávky morfínu na polovicu, eventuálne predlžujeme dávkovací interval na 6-8h.

Keď dosiahneme kontrolu bolesti, môžme prejsť na ekvivalentné dávky riadene sa uvoľňujúceho morfínu (relatívny pomer 1:1), kde je dávkovací interval 12h. Dávku vypočítame jednoduchým prepočtom: 4-hodinová dávka morfínu v mg x 3 = 12-hodinová dávka pomaly sa uvoľňujúceho morfínu.

Niekedy môže byť potrebná alebo preferovaná aplikácia pomaly sa uvoľňujúceho morfínu každých 8h.

Ak pacienti nemôžu užívať lieky orálne, preferovanou alternatívnou aplikačnou cestou je rektálna a subkutánna.

Biodostupnosť a trvanie účinku morfínu po orálnej a rektálnej aplikácii je rovnaká (relatívny pomer 1:1).

Tabletky riadene sa uvoľňujúceho morfínu sa nesmú lámať, ani aplikovať rektálne alebo vaginálne.

Subkutánne možno morfín aplikovať ako bolus každé 4h alebo kontinuálne. Oral/subkutánny pomer je 2:1.

Neexistuje indikácia pre aplikáciu morfínu intramuskulárne, subkutánna aplikácia je jednoduchšia a menej bolestivá.

Subkutánna aplikácia môže byť problematická: u pacientov s anasarkou, pri objavení sa erytému a sterilných abscesov v súvislosti s aplikáciou, pri poruchách koagulácie a zníženej periférnej cirkulácii. U týchto pacientov je výhodnejšia intravenózna aplikácia.

Oral/intravenózny pomer morfínu je 3:1. Intravenózna aplikácia je účinná, nevýhodou je rýchlejší nástup tolerancie (pri kontinuálnom aj pri bolusovom dávkovaní), preto je pre pacientov s chronickou bolesťou menej vhodná.

Sublinguálna alebo transdermálna aplikácia iných opioidov môže byť alternatívou subkutánnej aplikácie.

Transdermálny fentanyl

je jedinou alternatívou morfínu na III.stupni SZO rebríka. Je určený pre pacientov, ktorí nemôžu prijímať p.o. ako alternatíva s.c. aplikácie. Terapeutická hladina v krvi sa pri transdermálnej aplikácii dosiahne za 8-12h, po odstránení náplaste terapeutická hladina poklesne na 50% za 17±2,3h, na akútnu titráciu je nevhodný. Indikáciou je chronická nádorová bolesť, po vytitrovaní potrebnej dávky morfínom. Počiatočné dávkovanie je podľa štandardnej konverznej schémy, s titráciou nahor individuálne podľa bolesti, nedoporučuje sa prekročenie dávky 300 m g/h na 72h.

Nežiaduce účinky opioidov

Pri liečbe opioidmi je nevyhnutné venovať pozornosť ich nežiaducim účinkom, výskyt je veľmi variabilný, starostlivé monitorovanie a profylaktická liečba sú potrebné.

Obstipácia je najčastejší vedľajší účinok dlhodobej aplikácie opioidov, tolerancia je veľmi pomalá alebo žiadna. Pri miernych prejavoch postačí zvýšiť príjem tekutín a vláknin, preventívne a pri ťažkých prejavoch je potrebné zaradiť laxantíva: dráždivé stimulujúce – bisakodyl, senna, osmotické – laktulóza, prokinetiká tráviaceho traktu (cisaprid).

Sedácia je prechodná pri zvyšovaní dávky opioidov, tolerancia nastáva za 5-7 dní. Pretrvávajúca vyžaduje zníženie dávky alebo predĺženiu intervalu aplikácie opioidov, aplikáciu stimulancií CNS

Nauzea a vracanie, liečba je podľa vyvolávajúcej príčiny, účinné sú neuroleptiká. Útlm dýchania – bolesť je fyziologickým antagonistom respiračne depresívneho účinku opioidov. Útlm dýchania nenastáva, keď pacient dostáva správne dávky opioidov na kontrolu bolesti. Tak dlho, ako existuje bolesť, môže byť dávka morfínu bezpečne titrovaná nahor bez obáv z depresie dýchania.

Tolerancia na opioidy je definovaná ako potreba zvyšovať dávku na dosiahnutie predchádzajúceho analgetického účinku. Nepredstavuje žiaden problém, preklenieme ju jednoducho zvýšením dávky.

Fyzická závislosť sa prejaví pri náhlom vysadení opioidov ako abstinenčný syndróm. U morfínu a opioidov s krátkym polčasom sa vyvinie za 6-12 hodín, s vrcholom za 24-72 hodín. Nenastáva, ak dávky znižujeme postupne počas 3-5 dní. U opioidov s dlhým polčasom (transdermálny fentanyl) sa oddiali o 24h.

Addikcia (=psychologická závislosť) sa týka nálady – špecificky liekom vyvolanej, ktorá spája užitie lieku s pocitom dobra a túžby. To nie je obraz pacientov s rakovinou, ktorí užívajú opioidy kvôli úľave bolesti.

K ďalším nežiaducim účinkom patrí retencia moča, pruritus, u všetkých môže pomôcť zmena opioidu, zmena aplikačnej cesty, použitie opioidného antagonistu – naloxon, v pomaly titrovaných dávkach, ktoré neantagonizujú analgéziu.

Adjuvantné lieky

Tvoria početnú skupinu liekov, ktoré zvyšujú účinnosť primárnych analgetík, liečia sprevádzajúce symptómy, ktoré zvyšujú bolesť, prejavujú svoju vlastnú nezávislú analgetickú aktivitu u špecifických typov bolesti, ale tiež zmenšujú nežiaduce účinky analgetík. Používajú sa na každom stupni analgetického rebríka.

Kortikosteroidy sú účinné v liečbe zápalovej bolesti, neuropatickej bolesti, ako aj pri bolestiach hlavy v dôsledku intrakraniálnej hypertenzie. Zmenšujú edém mozgu a spinálnej miechy, zmenšujú bolesť spôsobenú perineurálnym edémom a útlakom periférnych nervov. Znižujú nauzeu, zvyšujú chuť do jedla a zlepšujú náladu. Sú prospešné hlavne u kachektických pacientov s rakovinou v terminálnom štádiu, zvyšujú kvalitu ich života a celkový pocit zdravia.

Dexametazon je liekom voľby, pre svoj relatívne minimálny mineralokortikoidný účinok, dávky podľa indikácie varírujú 1-100 mg/deň p.o., i.v.

Prednizon 40-100 mg/deń p.o.

Antikonvulzíva sa využívajú na kontrolu ostrej, vystreľujúcej neuralgickej bolesti

karbamazepín 200-1200 mg/deň (preferovaná je retardovaná forma)

fenytoín 100-300 mg/deň, klonazepam 0,5-8 mg/deň, valproát sodný 150-1500 mg/deň

gabapentín 300-2400 mg/deň, lamotrigín 5-100 mg/deň, vigabatrin 500-3000 mg/deň

Antidepresíva (viď. Chronická nenádorová bolesť) predstavujú liečbu bolesti prvej voľby u kontinuálnej dysestetickej (pálivej) bolesti, u nádorovej bolesti sa využíva aj ich účinok antidepresívny a zlepšenie spánku.

Neuroleptiká majú additívny analgetický účinok, významný je ich účinok antiemetický a antipsychotický. Potencujú účinok antidepresív a výnimočné je, že bolesť stráca afektívny náboj. U nádorovej bolesti sa používajú:

perfenazín 2-8mg/deň
haloperidol 1,5-4,5mg/deň
levopromazín 50-100mg/deň
tioriazín 25-50mg/deň
tiaprid 50-150mg/deň
chlórpromazín (25-100mg/deň) je liekom voľby pri bolestivých tenezmoch rekta.

Anxiolytiká sa u nádorovej bolesti využívajú obmedzene a krátkodobo: pri akútnej procedurálnej bolesti a terminálnej anxiete:
diazepam 2-30mg/deň
alprazolam 0,5-2mg/deň
bromazepam 1,5-9mg/deň
medazepam 5-15mg/deň
hydroxyzín 30-300mg/deň
chlórdiazepoxid 20-50mg/deň

Hypnotiká sa nedoporučujú podávať samotné, lebo u silnej bolesti zlyhávajú. Vhodná je kombinácia s analgetikami a psychofarmakami.
flunitrazepam 0,5-2mg/deň
nitrazepam 5-10mg/deň
midazolam 5-15mg/deň
zoldipen 5-10mg/deň
zopiclon 7,5-15mg/deň

Psychostimulanciá majú aditívny analgetický účinok a centrálne stimulujúci účinok pri sedatívnom účinku opioidov. Používajú sa zriedkavo, ich indikácia stúpa s výskytom narkolepsie.
fenmetrazín 12,5-50 mg/deň
metylfenidát 10-30 mg/deň

Kalcitonin a bifosfonáty (pamidronát, klodronát) majú analgetický účinok u kostných metastáz primárne či sekundárne hormonálne nezávislých, pri osteoporotickej bolesti z metabolických či iných dôvodov

Spazmoanalgetiká odstraňujú bolesť pri biliárnych a obličkových kolikách, majú uplatnenie pri kolikovitých viscerálnych bolestiach a obštrukcii GITu:
drotaverín 40-240 mg/deň
butylskopolamín 30-100 mg/deň
oktreotid 0,05-1,5 mg/deň
somatostatín 0,25-6 mg/deň

Centrálne myorelaxanciá sa využívajú u muskulo-skeletálnych bolestí:
guajfenazín 200-2000 mg/deň
mefenuxalon 200-600 mg/deň
tetrazepam 25-400 mg/deň
tizanidid 1-8 mg/deň
baklofen 5-50 mg/deň

Nefarmakologické postupy:

Fyzikálna liečba

Cvičenie a rehabilitačné postupy (masáže, aplikácia tepla, chladu, elektro a vodo liečba) cielene s ohľadom na stav pacienta a ochrany pred možným poškodením.
Zmena životného štýlu, imobilizácia a používanie rôznych ortopedických pomôcok sú užitočné pre pacientov, u ktorých sa bolesť zväčšuje pri pohybe.
TENS – transkutánna elektrická neurostimulácia a akupunktúra, v počiatočných štádiách môžu byť u niektorých pacientov prospešné.

Psychosociálne intervencie

Psychoterapeutické a relaxačné techniky

Edukácia pacienta musí byť súčasťou liečby bolesti. Pretože pretrváva mnoho mýtov o bolesti a jej liečbe, je potrebné zrozumiteľným spôsobom vysvetliť podstatu nádorovej bolesti, informovať o možnostiach jej účinnej kontroly, vyvrátiť neodôvodnené obavy z užívania opioidov.

Invazívne postupy

Invazívne postupy liečby bolesti sa využívajú pri nedostatočnom účinku medikamentóznej liečby, alebo v niektorých špecifických indikáciách.

Anestetické techniky

Neuroaxiálna (epidurálna a spinálna) aplikácia opioidov. Nepredstavuje kvalitatívne odlišnú analgéziu, nie je to analgézia určená pre najsilnejšiu bolesť. Má špecifické indikácie, je určená pre tie typy morfín-senzitívnej bolesti, kde pacienti netolerujú vedľajšie účinky inou cestou aplikovaných opioidov (2-6%). Aj tu sa vyvíja tolerancia, na rozdiel od iných aplikačných ciest, pri tejto aplikácii má morfín stropný efekt. Pri potrebe zvyšovania epidurálnej dávky morfínu nad 40 mg/24h, vzniká hyperalgézia a analgetický účinok už zvyšovaním dávky nenarastá.

Neurolytické blokády ( 96% etylalkohol, 6% fenol, chladený fyziologický roztok) sa využívajú minimálne, pre výskyt závažných nežiaducich účinkov sa odporúčajú len pacientom, u ktorých nie je možné kontrolovať bolesť iným spôsobom a perspektíva prežívania je krátka. Výnimkou je včasná neurolytická blokáda celiakálneho plexu pri tumoroch pankreasu a horného brucha.

Neurochirurgické – ablačné techniky

Sú stále považované za vysoko rizikové a pre výskyt závažných nežiaducich účinkov sa odporúčajú len pacientom, u ktorých nie je možné kontrolovať bolesť iným spôsobom a perspektíva prežívania je krátka. V súčasnosti sa uvádza incidencia ich použitia u 1-5% pacientov s nádorovou bolesťou.

NEUROPATICKÁ BOLESŤ 

Definícia 

Neuropatická bolesť je vyvolaná chorobou, poškodením alebo malfunkciou vodivého periférného alebo centrálneho nervového systému, so súčasnou stratou normálnej ascendentnej somatosenzorickej funkcie. Je silná, dlhotrvajúca a nedostatočne kontrolovaná klasickými analgetikami. Nie je to nozologická jednotka, zahrňuje heterogénne ochorenia, ktoré sa líšia etiológiou aj miestom lézie. Patofyziológia je však podobná, spoločným znakom je štrukturálna a/alebo morfologická abnormalita nervového systému: 

Allodynia – bolesť vyvolaná podprahovými stimulmi 
Hyperalgezia – zvýšená bolesť po noxioznom stimule 
Hyperpathia – abnormálne dlhotrvajúca bolesť po noxioznom stimule 
Wind-up bolesť – časová sumácia podprahových nenoxioznych stimulov spôsobujúca bolesť a následný nepríjemný pocit 
Senzitizácia – zníženie prahu bolesti 

Charakteristika bolesti je tiež rôzna: 
bolesť môže byť spontánna, kontinuálna a paroxyzmálna a všetky sa môžu kombinovať: 
kontinuálna a spontánna 
paroxyzmálna a spontánna 
prítomný je senzorický deficit a bolesť (dôležitý je deficit spinotalamických funkcií – chlad, teplo, vpich) 
bolesť môže byť prenesená a abnormálne sa šíri 
môže byť superficiálna i hlboká. 

Rozlišujeme dve základné kvality bolesti, ktoré sú rozhodujúce pre taktiku liečby: vystreľovacia – neuralgická a trvalá – deaferentačná bolesť.

Diagnostika 

Je na základe podrobnej anamnézy bolesti a klinického obrazu, často predstavuje zložitý diagnostický problém. 

Terapia 

Trvalá pálivá – deaferentačná bolesť: 

Antidepresíva: 

• amitriptylín 12,5-75mg/deň, dozulepín 12,5-100mg/deň, imipramín 12,5-75mg/deň, 
• dezipramín 12,5-75mg/deň, klomipramín 25-100mg/deň, maprotilín 12,5-75mg/deň. 
• fluvoxamín 25-100mg/deň, fluoxetín 5-10mg/deň, paroxetín 5-10mg/deň, sertralín 25-100mg/deň,
• citalopram 5-20mg/deń trazodon 50-200mg/deň, venlafaxín 37-200mg/deň, moklobemid 100-300mg/deň

Vystreľovacia – neuralgická bolesť 

1 Antikonvulzíva 

• karbamazepín 200-1200mg/deň (preferovaná je retardovaná forma) 
• fenytoín 100-300mg/deň, klonazepam 0,5-8mg/deň, valproát sodný 150-1500mg/deň 
• gabapentín 300-2400mg/deň, lamotrigín 5-100mg/deň, vigabatrin 500-3000mg/deň 

2 GABA-blokátory: baklofen 10-60mg/deň 

Pri nedostatočnom účinku je možná kombinácia antidepresív s antiepileptikami. 

3 Sympatolytiká 

• klonidín 0,1-0,3mg/deň (možná aj epidurálna aplikácia) 
• fenoxybenzamín 40-60mg/deň 

4 Lokálne anestetiká 

• lidokain, trimekain 5mg/kg i.v. 30-60min 
• mexiletín 150-900mg/deň 

5 NMDA-antagonisti 

• ketamín 5-60mg/deň (možná je aj epidurálna aplikácia) 
• dextrometorfan 15-120mg/deň 

6 Lokálna liečba 

• kapsaicín a jeho syntetický derivát nonivamidín 
• 5% lidokain 
• EMLA 

7 Analgetiká (ako doplňujúca liečba na každm stupni) 

I.stupeň rebríka SZO: metamizol 

II.stupeň rebríka SZO: tramadol 

III. stupeň rebríka SZO: morfín (dominantne pre nádorovú bolesť, inak podľa zásad liečby chronickej nenádorovej bolesti) 

8 Anestetické postupy 

kontinuálne neuroaxiálne blokády: lokálne anestetiká + ketamín +/- klonidín +/- opioid (krátkodobá úľava) 

9 Neuromodulačné techniky

konvenčná TENS, ektroneurostimulácia, akupunktúra, vibračná terapia, kryoterapia atď.

10 Neurochirurgické postupy 

• stimulácia spinálnej miechy 
• stimulácia mozgu 

KOMPLEXNÝ REGIONÁLNY BOLESŤOVÝ SYNDRÓM

Definícia

KRBS, typ I (Reflex sympatikovej dystrofie) 

je syndróm, ktorý sa obyčajne vyvinie po iniciálnom poškodení končatiny, nie je ohraničený na oblasť jedného periférneho nervu. Na distálnej časti končatiny sa manifestuje edém, zmeny kožného krvného prietoku, abnormálna sudomotorická aktivita v oblasti bolesti, allodynia alebo hyperalgezia. Iniciálne poškodenie je obyčajne spôsobené traumou, ktorej závažnosť nekoreluje so vznikom či rozsahom následného syndrómu, nie je prítomné priame poškodenie nervu. Môže byť následkom fraktúry, poškodenia mäkkých tkanív, alebo immobilizácie vo vzťahu k viscerálnym ochoreniam (angina, apoplexia). Nastupuje približne mesiac po iniciálnom stimule. Bolesť je pálivá, kontinuálna, exacerbovaná pohybom, kontinuálnou stimuláciou alebo stresom. Symptómy sa môžu šíriť proximálne alebo prejsť aj na druhú kočatinu, majú fluktujúci priebeh. Bolesť môže byť alebo nemusí sympatikom mediovaná. Šetriace postavenie postihnutej končatiny je zrejmé. Neliečený prechádza do dystrofického a následne ireverzibilného atrofického štádia. 

KRBS, typ II (Kauzalgia) 

Syndróm sa prejavuje pálivou bolesťou, allodyniou a hyperpatiou obyčajne na ruke alebo nohe po parciálnom, len zriedka kompletnom poškodení nervu alebo jeho veľkých vetiev. Je lokalizovaný v oblasti inervovanej postihnutým nervom. Vzniká okamžite po poškodení, ale môže sa vyvíjať aj mesiace. Spontánna bolesť je konštantná pálivá, exacerbovaná ľahkým dotykom, pohybom, zmenami teploty, svetelnými či zvukovými stimulmi, emočnými poruchami. Symptómy sa môžu šíriť proximálne alebo prejsť aj na druhú kočatinu, majú fluktujúci priebeh. Šetriace postavenie postihnutej končatiny je zrejmé. Neliečený prechádza do dystrofického a následne ireverzibilného atrofického štádia. 

Diagnostika 

A Klinický obraz

a) Akútna fáza
edém: generalizovaný, najmarkantnejší na distálnej časti končatiny 
obmedzenie aktívneho pohybu: neschopnosť zavrieť päsť, urobiť opozíciu palca 
spontánna bolesť: difúzna, hlboká, na začiatku s ortostatickou komponentou, zhoršovaná pohybom 
teplotná diferencia v porovnaní s kontralaterálnou stranou: +/- 
redukcia svalovej sily: paréza, plégia 
poruchy vnímania bolesti: hyper-, hypo- 
diferencia v potení v porovnaní s kontralaterálnou stranou: hyper-, hypo- 
tremor: posturálny/akčný 
poruchy citlivosti: hyper-, hypo- 
mechanická hyperalgézia 

b) Dystrofická fáza 
symptómy akútnej fázy sa zvýrazňujú a stávajú sa chronickými 
končatina je chladná a cyanotická, strata ochlpenia, edém 
spontánna bolesť je konštantná pálivá, zvyšuje ju fyzická alebo tepelná stimulácia. 
RTG známky difúznej osteoporózy

c) Atrofické štádium
nastáva poškodenie tkanív, zvyčajne ireverzibilné, atrofická koža, nechty, strata ochlpenia, zhrubnutá fascia, svalové kontraktúry, stuhnuté kĺby, difúzna osteoporóza 
výrazne je redukovaná schopnosť pohybu 
allodynia

B Diagnostická blokáda na určenie prítomnosti sympatikom mediovanej bolesti (SMB) 

sympatiková gangliová alebo postgangliová (i.v.) blokáda lokálnymi anestetikami, s monitorovaním teploty končatiny pred a po blokáde, s využitím Dopplerovej prietokometrie 
fentolamínový test (nešpecifický a-agonista), 50% úľava bolesti koreluje so (SMB), alternatívou je lokálna aplikácia klonidínu
termografia – gradient medzi postihnutou a kontralaterálnou končatinou 

Terapia 

A Prevencia je najúčinejšou liečbou
včasné a kompletné ošetrenia (pri úraze) 
dôsledná kontrola perioperačnej bolesti, najväčší význam tu majú regionálne anestetické blokády, ktoré slúžia aj ako preemptívna analgézia 
minimálna immobilizácia
včasná intenzívna aktívna a pasívna rehabilitácia

B Lokálna liečba:
Opakovaná sympatiková gangliová alebo postgangliová blokáda s aplikáciou lokálnych anestetík +/- kloninidín (na diagnostiku a liečbu SMB) 
súčasná intenzívna rehabilitačná liečba
analgetiká I.stupňa SZO rebríka, aj lokálne 
kapsaicín, nonivamidín, EMLA lokálne 
TENS 
Chirurgická sympatektómia je alternatívnym postupom, keď je jednoznačne potrvrdená SMB

C Systémová farmakologická liečba 
antidepresíva, antiepileptiká, neuroleptiká
kortikosteroidy na redukciu zápalu a bolesti (krátkodobo!) 
kalcitonín 
kontinuálna neuroaxiálna (epidurálna) blokáda s aplikáciou lokálnych anestetík +/- opioid +/-ketamín +/- klonidín 
analgetiká I. a II. stupňa WHO rebríka
blokátory Ca2+ kanálov (verapamil, nifedipín)
a-sympatolytiká (fenoxybenzamín, prazosín), b-blokátory (propranolol) 
ketanserín, kyselina nikotínova lokálne 
súčasná intenzívna rehabilitačná liečba 

D Ireverzibilné štádium – podľa zásad liečby chronickej neuropatickej bolesti

POLYNEUROPATICKÁ BOLESŤ 

Definícia

Periférna neuropatia spojená so stálou alebo intermitentnou bolesťou končatín, môže byť trvalá, pálivá, tupá a/alebo pichavá, spôsobenou generalizovaným alebo fokálnym ochorením periférnych nervov.

Vyskytuje sa u senzoricko-motorických polyneuropatií rôznej etiológie: imunopatologické ochorenia (Guillian-Barré sy), infekcie (HIV), vaskulitídy, paraneoplastické neuropatie (karcinóm pľúc, hematologické malignómy), paraproteinémie, neuropatie metabolické (Diabetes mellitus), nutričné, toxické a hereditárne (porfýria).

Diagnostika

Klinický obraz

Charakteristika bolesti:

Superficiálna, pálivá, stála, distálna, často spojená s dyzestéziou, lokalizácia je „rukavičková“, „ponožková“, ale tiež fokálna v oblasti postihnutého nervu (meralgia parestetica)
Hlboká, stála, tupá, trvalá, hlavne nočná, proximálne šírenie.
Ostrá, pichavá, intermitentná, „tabická“, hlavne na nohách
Vokalizácia: „ ako elektrika, pálenie ľadu, špendlíky a ihly, chodenie po rozbitom skle, ploštice lezúce po koži“
Intenzita bolesti: mierna až stredná

Senzorické prejavy: senzorický deficit v rukavicovej a ponožkovej lokalizácii, parestézia, dyzestézia, hyperpatia, allodynia,

Motorické prejavy: motorický deficit, slabosť a atrofia distálnych svalov, zníženie až vymiznutie hlbokých šľachových reflexov, strata stability a neohrabaná chôdza
Evokované potenciály: znížené alebo neprítomné senzorické potenciály, spomalené senzorické a motorické vedenie
EMG: príznaky svalovej denervácie
Psychologické prejavy: depresia a poruchy spánku
Pridružené symptómy: prejavy primárneho ochorenia

Terapia

A Stabilizovať liečbu primárneho ochorenia
B Komplexná – podľa zásad liečby chronickej neuropatickej bolesti
C Preferenčná podľa dominujúcej bolesti:

Statická allodynia: lokálny kapsaicín, nonivamidín, 5% lidokain
Silná dyzestézia: karbamazepín, valproát sodný
Paroxyzmálna pichavá: mexiletín, karbamazepín, klonazepam
Stála, hlboká, pálivá: amitriptylín, fluvoxamín, klonidín
Svalová bolesť: paracetamol, diklofenak/misoprostol, baklofen, stretching, TENS
Náhla prerušovacia bolesť: tramadol, dihydrokodeín
Poruchy spánku: hydroxyzín, fluvoxamín, hypnotiká

Refraktérna bolesť:
kontinuálne neuroaxiálne blokády: lokálne anestetiká + ketamín +/- klonidín +/- opioid (krátkodobá úľava)
stimulácia spinálnej miechy

BOLESŤ PRI HERPES ZOSTER

Definícia

Bolesť je prvým a hlavným príznakom akútneho Herpes zoster (AHZ), infekcie vyvolanej reaktivovaným varicella/zoster vírusom (VZV). Je to bežné ochorenie u starých a imunosupresívnych pacientov.

Prevalencia je 3-4 prípady na 1000 osôb ročne, u imunokompromisných osôb 30-50%, incidencia sa zvyšuje vekom: nad 65 rokov 10%, nad 85 rokov 50%. Prekonaný AHZ nezabezpečuje imunitu, opakovaný výskyt v rovnakom dermatóme je u polovice prípadov.

Diagnostika

A Klinický obraz 
Bolesť je unilaterálna, lokalizovaná v postihnutom dermatóme (1-3 dermatómy), predchádza kožné erupcie o 2-3 dni až týždeň (veľmi zriedkavo až mesiace – t.j. preherpetická neuralgia). Incidencia podľa dermatómov: hrudný 50-55%, oftalmická vetva V.hlavového nervu 12-13%, cervikálny 11-14%, lumbálny 13%. 
Kožné prejavy sú charakteristické: rash skupín vezikúl na začervenalom podklade 2-3 dermatómov, unilaterálne, vezikuly sa postupne zväčšia, zmenia sa na pustuly, neskôr hemoragické, po 2 týždňoch na krusty, ktoré sa spontánne vyhoja do 1 mesiaca, niekoľko týždňov pretrvávajú depigmentácie. Sú infekčné prvých 5 dní. Pri komplikovanom priebehu sa môže vyvinúť aj gang­réna kože, diseminácia s postihnutím kože, pľúc, pečene a mozgu, môže končiť aj smrťou. Existuje aj Herpes zoster bez herpetických eflorescencií. 

Kvalita bolesti: 
stála, nepríjemná pálivá, hlboká, tupá, intenzívne svrbenie 
paroxyzmálna, ostrá, pichavá, zvieravá 
stála s paroxyzmami
allodynia, parestézia, dyzestézia, simultánne s hypestéziou „Anestesia dolorosa“, 
Intenzita bolesti: silná až veľmi silná 

Celkové prejavy: 
bolesti hlavy, slabosť malátnosť, nauzea, zvracanie, teplota, lymfadenopathia (častejšie u mladých)
zmeny nálady: nespavosť, plačlivosť, predráždenosť, nesústredenosť, strata záujmu 
motorický deficit, vrátane Bellovej obrny (pri postihnutí n.trigemini), svalové paralýzy, poruchy čriev a močového mechúra 

B Výskyt rizikových faktorov 
Nádorové ochorenia, súčasná rádio a chemoterapia 
vek > 60 rokov 
Diabetes mellitus 
Systémová aplikácia kortikosteroidov 
Trauma 
Operácia
Veľký rozsah kožných erupcií, okultný imunodeficientný stav 
Senzorický deficit v postihnutej oblasti 
Intenzita bolesti veľmi silná 
Predchádzajúca diagnóza periférnej neuropatie 
Psychologické alterácie, hlavne depresia 

Terapia 

AHZ s nekomplikovaným klinickým priebehom, miernou bolesťou alebo bez bolesti 
Analgetiká I.st.rebríka WHO 
anxiolytiká 
antihistaminiká 
vitamíny 

AHZ s komplikovaným klinickým priebehom, prítomnosťou dvoch alebo viacerých rizikových faktorov 
Komplexná liečba s cieľom odstrániť bolesť a znížiť utrpenie, umožniť kožné hojenie, prevencia vzniku postherpetickej neuralgie (PHN). 
Doporučený postup: antivirotiká + nervové blokády + kortikosteroidy 
Antivírotiká: 
Aciclovir 800 mg p.o. á 4h, t.j. 4,8g/deň počas 7 – 10 dní. Liečba je dobre tolerovaná, skracuje ochorenie, intenzitu a trvanie bolesti, znižuje výskyt PHN. Čím skôr sa začne, tým je účinejšia. Vedľajšie účinky: nauzea (8%), bolesti hlavy (5,9%) 
Famciklovír, valaciklovír, brivodin 
Interferon i.m. (u imunodepresívnych pacientov) 
Amantadin 100-200mg/deň (nešpecifická liečba) 

Včasné neuroaxiálne a gangliové sympatikové blokády (intermitentné alebo kontinuálne), s aplikáciou lokálnych anestetík a kortikosteroidov (dexametazon 8mg epidurálne) pôsobia proti perineurálnemu edému, ktorý je hlavným zdrojom bolesti v akútnom štádiu, zahájenie liečby do 21 dní, trvanie 7-10 dní. 

Antidepresíva: 

• amitriptylín 25-75mg/deň 
• fluvoxamín 50-150mg/deň
• alprazolam 0,75-1,5mg/deň

Antikonvulzíva: 

• karbamazepín 200-600mg/deň (preferovaná je retardovaná forma), 
• klonazepam 0,5-8mg deň 
• baklofen 5-20mg/deň 

Neuroleptiká 

• Haloperidol 1,5–10 mg/deň 
• Levopromazín 12,5-100mg/deň 

Analgetiká I. a II.stupňa rebríka SZO: metamizol 0.5-4g/deň, tramadol 200-400mg/ deň

Lokálna liečba: 

• Acylpyrín/ether/chlorophorm 
• Indometacín/ether 
• 5% EMLA krém (eutektická mixtúra lidokainu a prilokainu) 
• kapsaicín, nonivamidín

POSTHERPETICKÁ NEURALGIA

Definícia

Chronická neuropatická bolesť s kožnými zmenami, pretrvávajúca 1-6 mesiacov po prekonanom akútnom Herpes zoster (AHZ). Vyskytuje sa u 10% pacientov s prekonaným AHZ, incidencia sa zvyšuje vekom: postihuje 50% pacientov nad 60 rokov, 75% pacientov nad 75 rokov.

Diagnostika

A Klinický obraz 
Kvalita bolesti: 
kontinuálna (hlboká tupá, stále pálenie, svrbenie) 
neuralgická (spontánna, návratná, ostrá, paroxyzmálna, šokujúca) 
allodynia (dynamická, chladom indukovaná, pálivá po mechanickej stimulácii) 
Intenzita bolesti: stredná až silná 
Senzorický deficit vo všetkých modalitách 
Kožné zmeny: jazvy, depigmentácie 
Psychologické prejavy: depresia a poruchy spánku 

Terapia 

Rozvinutá PHN je nevyliečiteľná, komplexnou liečbou možno dosiahnúť primerane možnú úľavu bolesti u 60-70% pacientov. 

A Prevencia vzniku a rozvoja PHN je jedinou účinnou liečbou, t.j. komplexná a včasná liečba AHZ u rizikových skupín pacientov. 

B Farmakologická – podľa zásad liečby chronickej neuropatickej bolesti. 

C Anestetické postupy 
kontinuálne neuroaxiálne blokády: lokálne anestetiká + ketamín +/- klonidín +/- opioid (u refraktérnych bolestí – krátkodobá úľava) 

D nefarmakologické postupy 
vysvetlenie podstaty bolesti, vzájomných vzťahoch s emocionálnymi faktormi, ktoré zhoršujú bolesť 
behaviorálne a psychorelaxačné postupy 
zamestnávacia liečba 
TENS, akupunktúra

E Invazívne postupy (ablačné postupy zlyhávajú) 
Stimulácia spinálnej miechy 
Stimulácia ggl.Gasseri 

FANTÓMOVÁ BOLESŤ

Definícia

Bolesť týkajúca sa chirurgicky odstránenej končatiny alebo inej časti tela. Lokalizovaná do miesta chýbajúcej časti tela.
Je to nenormálny fenomén, vzniká okamžite alebo v priebehu jedného roka po amputácii. Môže vzniknúť po amputácii ktorejkoľvek časti tela, aj po deštrukcii senzorických nervových koreňov a po lézii spinálnej miechy. Incidencia je 35-70%, vyššia po amputácii končatiny v pozdnom veku života, častejšia po amputácii končatiny ako po amputácii prsníka. Incidencia je vyššia u pacientov, ktorí mali dlho pred amputáciou nekontrolovanú bolesť, má kvalitu a lokalizáciu bolesti pred amputáciou. Žiadny terapeutický postup nemá dlhodobo vyššiu ako účinnosť 30%.

Diagnostika

A Klinický obraz
Strata časti tela

Bolesť je kontinuálna často s intermitentnými exacerbáciami. Obyčajne zvieravá, hlboká, tupá, pálivá, s občasnou vystreľujúcou bolesťou ako „elektrický výboj“. Intenzita je variabilná.

B Psychologické prejavy: poruchy spánku a sekundárna depresia

Fantómovú bolesť je potrebné odlíšiť od:

• Fantómovej senzácie, to je normálny fenomén po amputácii, je to senzorická ilúzia, že končatina je prítomná. Vzniká okamžite po amputácii, incidencia je 80-98%, spontánne ústupi alebo sa zmierni v priebehu 2-3 rokov.
• Bolesti amputačného pahýľa (kýpťová bolesť) – bolesť v mieste amputácie končatiny, nešíri sa do chýbajúcej časti tela, je lokalizovaná v mieste transekcie nervu, kde je hnatateľný neuróm. Tlak na neuróm vyvolá ostrú, bodavú bolesť. Vzniká niekoľko týždňov až mesiacov po amputácii. Neliečená trvá neobmedzene. 

Terapia 

A Prevencia vzniku fantómovej bolesti 
Kontinuálna neuroaxiálna (epidurálna) blokáda s aplikáciou lokálnych anestetík +/- opiod +/-ketamín +/- klonidín zabezpečí: 
dôslednú predoperačnú analgéziu (preemptívna blokáda), je ju potrebné zahájiť minimálne 72-48h pred amputáciou 
peroperačnú neuroaxiálnu anestetickú blokádu 
pooperačnú analgéziu (7-10 dní) 

Doporučený postup: je indikovaný u všetkých pacientov so silnou predamputačnou bolesťou na prevenciu vzniku fantómovej bolesti a senzácie, na zlepšenie hojenia amputačného pahýľa a následné zníženie výskytu kýpťovej bolesti. 

A Komplexná – podľa zásad liečby chronickej neuropatickej bolesti 

B Preferenčná podľa dominujúcej bolesti: 
Stála, hlboká, pálivá: amitriptylín, fluvoxamín, klonidín, ketamín, TENS 
Paroxyzmálna neuralgická: karbamazepín, klonazepam, baklofen, valproát sodný 
Náhla prerušovacia bolesť: metamizol, tramadol, dihydrokodeín 
Poruchy spánku: trazodon, fluvoxamín, zoldipen
Refraktérna bolesť: stimulácia CNS 

C Kýpťová bolesť 
Infiltrácia neurómu a jazvy lokálnymi anestetikami 
Chirurgická resekcia neurómu 
Prepracovanie protézy 

CENTRÁLNA BOLESŤ

Definícia

Regionálna bolesť spôsobená primárnou léziou alebo dysfunkciou centrálneho nervového systému, obyčajne spojená s abnormálnou citlivosťou na tepelnú a noxióznu stimuláciu.
Etiológia je rôznorodá: cerebrovaskulárne lézie mozgu a spinálnej miechy (infarkt, krvácanie, cievne malformácie), skleróza multiplex (SM), traumatické poškodenia mozgu a spinálnej miechy, chordotómia, syringomyelia a syringoglobulia, nádory, abscesy, epilepsia, Parkinsonova choroba.
Lokalizácia bolesti koreluje neuroanatomicky s lokalizáciou lézie v mozgu a spinálnej mieche. Môže byť bilaterálna ale častejšie unilaterálna, postihuje všetky časti tela kaudálne od miesta lézie, alebo obe končatiny na jednej strane. Môže byť ohraničená len na tvár alebo časť jednej končatiny. Postihuje všetky vekové kategórie. Môže sa objaviť hneď po poškodení, ale častejšie sa vyvíja až po týždňoch a mesiacoch, zriedkavo až niekoľkých rokoch, s trvaním intenzita narastá.

Diagnostika

A. Klinický obraz
Kvalita bolesti je rôzna, väčšinou je súčasne prítomných niekoľko druhov bolesti:
pálivá, hlboká, tupá, pichavá a bodavá
spontánna a trvalá, exacerbovaná alebo evokovaná somatickými stimulmi ako je ľahký dotyk, teplo, chlad alebo pohyb
len evokovaná bolesť, parestézia a dyzestezia
spúšťacím faktorom môže byť: náhly zvuk alebo svetlo, viscerálna aktivita (mikcia, defekácia), emočné vzrušenie
Intenzita varíruje od miernej, cez iritujúcu až po neznesiteľnú

B Pridružené symptómy :
Monoparéza, hemiparéza, paraparéza
Somatosenzorické abnormality v postihnutých oblastiach
abnormálna citlivosť na teplotu a noxiozne stimuly
zvýšený prah pre všetky modality
allodynia, hyperalgezia, hyperpatia
CT a MRI detekujú príslušné lézie CNS

Terapia

A Komplexná – podľa zásad liečby chronickej neuropatickej bolesti

B Preferenčná podľa dominujúcej bolesti (viď: polyneuropatická bolesť)

Silné opioidy v liečbe bolesti ich použitie a limitácie

Nasledujúci článok je uverejnený v článok v Solene, č. 3 v prílohe je pod 2012 5/3 82-85.
Kulichová M.:
Dlhodobá liečba opioidmi má svoje limitácie

Abstrakt
Kľúčové slová: opioidy, dlhotrvajúca liečba, nežiadúce účinky

Kulichová M.:
Long-term treatment of opioids has its limitations
Summary
Key words: opioids, long-term treatment, side effects

Liečba bolesti prešla za posledných tridsať rokov dramatickým vývojom. Zmenili sa etické princípy, právo na úľavu od bolesti sa stalo základným ľudským právom, naopak ponechať pacienta trpieť bolesťou je klasifikované ako zanedbanie lekárskej povinnosti. Zmenili sa aj liečebné princípy: bol zavedený 3-stupňový vzostupný analgetický rebrík WHO pre nádorovú bolesť, neskôr modifikovaný na 2-stupňový s tým, že je výhodnejší rýchlejší tzv. výťahový („lift up“) postup, s preferenciou silných opioidov, kedže ich nižšie dávky majú menší výskyt nežiaducich účinkov ako vyššie dávky slabých opioidov na 2.stupni rebríka. Boli vypracované zásady liečby prelomovej nádorovej bolesti s aplikáciou nových rýchlo účinných aplikačných foriem fentanylu transmukozálne. Aplikácia silných opioidov sa rozšírila aj na nenádorovú bolesť, dnes sú opioidy indikované u silnej bolesti každej etiológie, rozhoduje len jej intenzita. Zmenil sa aj prístup verejnosti k opioidom. S paletou nových opioidov, variabilitou aplikačných foriem, s novými názvami, síce stigma morfínu neustúpila, ale „náplasť na bolesť“ chce každý…
Analgetické účinky opioidov odstránili utrpenie nespočetných generácií ľudí, čo upevnilo ich miesto v liečbe akútnej a chronickej nádorovej bolesti. Avšak v súčasnosti približne 50% recipientov sú pacienti s chronickou nenádorovou bolesťou, 20% z nich liečbu preruší v dôsledku nežiaducich účinkov.
Práve tie je treba poznať, zohľadniť, eventuálne im predchádzať, ešte pred rozhodnutím o zahájení chronickej liečby opiodmi.
Dosiahnutá kvalita liečby bolesti sa odvodzuje od spotreby opioidov. Zdá sa však, že to nie je najlepší indikátor. Potvrdzujú to skúsenosti z USA, kde zaznamenali v posledných rokoch eskaláciu preskribcie opioidov, 5% svetovej populácie konzumuje až 80% globálnej spotreby opioidov. Počet náhodných fatálnych predávkovaní oficiálne predpísanými opioidmi je dnes vyšší ako príhody spôsobené rekreačným použitím kombinácie heroinu a cocainu (Okie S, 2010). Hovorí sa o sociálnej kríze.
Na Slovensku je preskribcia silných opioidov, s výnimkou morfínu, pod preskribčným obmedzeniam (algeziológ, onkológ, neurológ, reumatológ, ortopéd), táto limitácia vychádza skôr z farmako-ekonomiky či lobistiky ako z vedomostí a skúseností zúčastnených odborníkov používať silné opioidy. V každom prípade, lekár, ktorý predpisuje opioidy, musí poznať ich vedľajšie účinky, tak krátkodobé ako aj dlhodobé, poznať možnosti ako im predchádzať či korigovať a vopred o nich informovať pacienta.

RH Graves uviedol, že ‘opium požiera mužnosť muža’ a v roku 1925 Chirurgická Spoločnosť HS Cumming postulovala, že ‘opium robí z muža ženu’. Katz(7) citoval Charles Bruce, ktorý v roku 1839 referoval, že na ópiu závislí muži v Ázii boli ‘ženskejší ako ženy’(8). Existovalo mnoho správ, že opioidy určitým spôsobom robia supresiu hypothalamicko–hypofyzárnej-gonadálnej osi a majú významný účinok na pohlavné funkcie (7V roku 1895 Reverend).

Literatúra

1. Kuehn BM. : Opioid prescriptions soar: Increase in legitimate use as well as abuse. JAMA 2007, 17: 249.
2. Ballantyne J.C., Pain Clinical Updates, Vol. XVII, is.6, November 2009.
3. Okie S.: A flood of opioids, a rising tide of deaths. N Engl J Med 2010; 363(21): 1981–1983.